Por la presente reconozco que soy consciente de que FARAH MEDICAL, LLC, ocasionalmente tendrá otros médicos de guardia para ellos.

Por la presente autorizo a FARAH MEDICAL,LLC  divulgar cualquier información médica a las compañías de seguros, abogados u otras empresas relacionadas para establecer las facturas médicas adeudadas a este consultorio médico.

Autorizo y por la presente asigno el pago a FARAH MEDICAL,LLC  , para todos los beneficios del seguro médico. También entiendo que mi responsabilidad por el pago de todas y cada una de las cargas no es inferior a la asignación a pagar.

* EL PAGO SE DEBE EN SU TOTALIDAD CUANDO SE REALIZAN LOS SERVICIOS. *

Entiendo y acepto que, independientemente del estado del seguro, soy responsable del saldo en su totalidad y explico cualquier servicio profesional prestado, incluidos los cargos incurridos por el cobro de la deuda.

Certifico que la información proporcionada es verdadera y correcta ya mi leal saber y entender.

He recibido y entendido esta información para la práctica de privacidad presentada por esta oficina. El aviso proporciona en detalle el uso y la divulgación de información de mi salud protegida, mis derechos individuales, cómo puedo ejercer estos derechos y los derechos legales de práctica con respecto a esta información.

Entiendo que esta práctica se reserva el derecho de cambiar los términos del aviso de prácticas de privacidad y de realizar cambios en toda la información referida a esta práctica controles protegidos mi salud. Si hay cambios en esta política, esta práctica me proporcionará un aviso de privacidad revisado, si así lo deseara.

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